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运动系统第十单元骨与关节感染讲义

来源:转载 2018-02-20 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
运动系统第十单元骨与关节感染讲义及考试重点!

第一节 化脓性感染

一、化脓性骨髓炎致病菌及感染途径
  1.致病菌:最常见——溶血性金黄色葡萄球菌,其次为乙型链球菌。
  2.感染途径:
  ①血源性骨髓炎:其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼;
  ②创伤后骨髓炎:开放性骨折或骨折手术后出现感染;
  ③外来性骨髓炎:邻近软组织感染直接蔓延至骨骼,如脓性指头炎引起指骨骨髓炎,慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。

  二、急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗
  1.临床表现
  ·儿童多见,常有外伤史。
  ·最多见于:股骨下段和胫骨上段,其次为肱骨与髂骨。
  ·自然病程3-4周。
  (1)起病急骤,寒战、高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥,严重者可发生昏迷或感染性休克。
  (2)早期患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌肉痉挛,因疼痛抗拒做主动与被动活动,局部皮温高,有局限性压痛。
  (3)数天后局部水肿,压痛更加明显——已形成骨膜下脓肿。
  (4)脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛却更为明显,严重时可发生病理性骨折。
  2.早期诊断——诊断依据:
  (1)急骤的高热与毒血症表现;
  (2)局部皮温高,有局限性压痛,肿胀并不明显;
  (3)疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动;
  (4)白细胞计数增高达10×109/L以上,中性粒细胞>90%。血培养可获致病菌;
  (5)局部分层穿刺:具有重要诊断价值,涂片中发现大量脓细胞或细菌,即可确诊。
  (6)影像学表现——重要!
  1)MRI:具有早期诊断价值。
  2)CT:可提前发现骨膜下脓肿。
  3)核素骨显像:发病后48小时即可有阳性结果。只能显示出病变的部位,不能定性诊断,因此只具有早期间接帮助诊断价值。
  4)X线:起病后14天内无异常发现,因此对早期诊断无大帮助。
  3.治疗
  (1)药物——早期\联合\大剂量抗生素——特殊!。
  ·致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌,选用的抗生素一种针对G+球菌,另一种为广谱。

【重要表格,谨防A3型题】

治疗结果 

评估 

下一步 

①在X线片改变出现前,全身及局部症状消失 

最好的结果 

抗生素连续使用3-6周,不需手术。 

②出现X线片改变后,全身及局部症状消失 

脓肿已被控制,有被吸收的可能 

③全身症状消退,但局部症状加剧 

抗生素不能消灭脓肿 

手术引流。 

④全身症状和局部症状均不消退 

对抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿 

  (2)手术
  1)目的:引流脓液,减少毒血症;阻止其转变为慢性骨髓炎。
  2)时机:宜早,最好在抗生素治疗后48-72小时仍不能控制症状时。
  3)方法:在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流,或开窗减压冲洗。
  
  (3)全身辅助:给予易消化、高蛋白和维生素饮食,降温,补液、补充热量,同时间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。
  (4)局部辅助:患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。
  急性化脓性骨髓炎重要知识点
  ——原创记忆口诀(TANG)
  ·早期诊断选核磁,
  ·明确病因需穿刺。
  ·抗菌早多大剂量,
  ·三天无效手术治。

  三、化脓性关节炎的诊断和治疗——很像骨髓炎!
  1.诊断
  (1)多见于儿童,好发于髋、膝关节。有外伤史。
  (2)起病急骤,寒战高热,体温可达39℃以上,甚至出现谵妄与昏迷,小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。
  (3)浅表关节——局部红、肿、热、痛明显,关节常处于半屈曲位;深部关节——因有厚实的肌肉,局部红、肿、热都不明显,关节往往处于屈曲、外旋、外展位。
  (4)关节腔内积液:膝部最为明显,可见髌上囊明显隆起,浮髌试验可阳性。
  ·深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管,此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解,病变转入慢性阶段。
  
  浮髌试验
  (5)白细胞计数增高,多量中性多核白细胞。血沉增快。
  (6)关节液镜检可见多量脓细胞,涂片可见阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。
  ·穿刺和关节液检查----对早期诊断很有价值。
  ·X线表现出现较迟,不能作为诊断依据。
  2.治疗
  (1)抗生素:同急性骨髓炎,早期足量全身使用。
  (2)关节腔内注射抗生素:每天做一次关节穿刺,抽出关节液后,注入抗生素。
  ·如抽出液逐渐变清,而局部症状和体征缓解——治疗有效,可继续使用,直至关节积液消失,体温正常。
  ·如抽出液变得更为混浊,甚至成为脓性——治疗无效,应采用灌洗疗法或切开引流。
  (3)关节腔灌洗——适用于表浅的大关节,如膝关节。
  ·先在膝关节两侧穿刺,经穿刺套管放入两根管子,一根为灌注管,另一根为引流管。
  
  (4)关节切开引流——适用较深的大关节,穿刺插管难以成功,如髋关节。
  (5)功能锻炼:可做持续性关节被动活动。3周后即鼓励患者做主动运动。
  (6)择期手术矫形:晚期患者如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者,可行手术矫形或人工关节置换术,但感染率高,须慎重。

  四、慢性骨髓炎
  1.诊断——病史、临床表现,特别是有窦道排出过死骨。
  (1)局部症状:
  ·静止阶段可无症状,骨失去原有的形态,肢体增粗及变形。
  ·皮肤菲薄色泽暗,有多处瘢痕,或有长期不愈合的窦道口,窦道口内有脓性分泌物,有时排出死骨。
  ·长期多次发作——骨骼畸形,皮肤色素沉着,邻近关节变形。
  
  (2)全身症状:不明显。
  (3)影像学表现:
  ·X线——早期为虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成。死骨表现为完全孤立的骨片,没有骨小梁结构,周围有空隙。
  ·CT——可显示出脓腔与小型死骨。
  2.手术指征:有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。
  3.手术禁忌证——重要!
  (1)慢性骨髓炎急性发作——抗生素治疗为主,积脓时切开引流。
  (2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成者——不宜手术取出死骨。为什么?——过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告,因此可视为相对性禁忌证。

第二节 结 核

一、脊柱结核
  ·在全身骨与关节结核中发病率最高,其中椎体结核占绝大多数。
  ·在整个脊柱中腰椎结核发生率最高,胸椎次之。
  ·多见于儿童。
  
  1.临床表现
  (1)最先出现的症状——疼痛,休息后减轻。有压痛及叩痛。
  (2)起病缓慢,有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼,呆滞或性情急躁等。
  (3)活动受限和畸形。
  ①颈椎结核——颈部疼痛,上肢麻(神经根受刺激);
  ②胸椎结核——后凸畸形;
  ③腰椎结核——拾物试验阳性。
  
  腰椎结核——拾物试验阳性(肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失而引起)
  (4)寒性脓肿——少数患者就医的最早体征。
  ·后期患者有腰大肌脓肿形成,可在腰三角、骼窝或腹股沟处。
  2.影像学检查
  (1)MRI:具有早期诊断价值。
  (2)CT:对腰大肌脓肿有独特价值。
  (3)X线:以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
  3.治疗
  (1)非手术疗法:
  ①全身支持治疗; ②抗结核药物;
  ③局部制动——长期卧硬板床休息,或用石膏背心或支具固定3个月以上。
  (2)手术疗法——术前要抗结核治疗4-6周,至少2周。
  ·适应证:
  ①诊断不明确,需行组织学检查;
  ②结核病灶压迫脊髓,出现神经损伤;
  ③脓肿和窦道形成;
  ④晚期结核引起脊柱畸形。
  ·方法: ①切开排脓; ②病灶清除; ③矫正畸形。

  二、髋关节结核
  1.临床表现——儿童多见,多为单侧。
  (1)全身:起病缓慢,低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血。
  (2)局部:
  ·早期——疼痛,小儿表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛,易误诊。随着疼痛加剧,出现跛行。
  ·后期——可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿,破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时形成病理性脱位,通常为后脱位。
  ·愈合后遗留各种畸形,最常见——髋关节屈曲、内收、内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长——【注】髋关节后脱位的表现。
  
  特殊检查:
  1)“4”字试验阳性:包含髋关节的屈曲、外展和外旋。
  补充:详细方法
  ·病人平卧于检查桌上,蜷其患肢,将外踝搁在健侧肢髌骨上方,检查者用手下压其患侧膝部,若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性
  
  2)髋关节过伸试验:用来检查儿童早期髋关节结核。正常侧可有 10°后伸。
  
  3)托马斯(Thomas)征阳性:用以检查髋关节有无屈曲畸形。
  病人平卧于硬桌上,检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲,使膝部贴住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面;
  若患髋存在屈曲畸形,即能一目了然,根据大腿与桌面所成之角度,断定屈曲畸形为多少
  
  马上小结——
  腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆
  
  【口诀】拾物您得先弯腰,拓宽思路向前进!
  
  拓宽为4车道!
  2.影像学检查
  (1)X线:对诊断十分重要。
  ·早期X线——进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶。
  ·随后——空洞和死骨,严重者股骨头可几乎消失。
  ·后期——可出现病理性后脱位。
  (2)CT与MRI:可获得早期诊断。
  3.治疗原则:
  (1)非手术治疗
  1)抗结核药物治疗,3年。
  2)有屈曲畸形者——皮肤牵引。
  3)单纯性滑膜结核——关节腔内注射抗结核药物。
  (2)手术治疗
  1)髋关节滑膜切除术。 2)病灶清除术。 3)人工全髋关节置换术。
  4)关节融合术——可控制混合感染和病变静止后髋关节出现纤维性强直的微动疼痛。
  5)转子下截骨矫形术——适合于有明显髋关节屈曲、内收或外展畸形者。


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