您所在的位置:临医网 > 临床医学 > 心血管系统 > 正文

心血管系统第五单元冠心病讲义之心肌梗死

来源:转载 2018-03-14 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
心血管系统第五单元冠心病讲义之心肌梗死及考试重点!

急性心梗(绝对重点)
  · 发病机制
  · 临床表现(几种较特殊心梗—右室,下壁)
  · 心电图(演变,定位)和血清心肌损伤标志物水平改变 (时间特点,临床意义)
  · 并发症(二尖瓣脱垂)及鉴别诊断(心绞痛,心包炎)
  · 治疗(溶栓适应症,禁忌症,再通表现)
  急性心肌梗死发病机制
  斑块破裂—原因
  AMI是指在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,引起心肌严重而持久地急性缺血,造成心肌坏死。左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位,常发生于左室前壁
  
  大部分急性心肌梗死的病因是
  A.冠状动脉内动脉粥样斑块破裂,血栓形成
  B.冠状动脉痉挛,血栓形成
  C.动脉粥样斑块逐渐进展直至完全阻塞冠状动脉管腔
  D.冠状动脉炎,血栓形成
  E.冠状动脉栓塞,继发血栓形成

  『正确答案』A 

  临床表现 
  1.疼痛----最突出表现 
  特点:
  (1)最先出现
  (2)多无诱因,多发生于凌晨,安静时
  (3)程度更剧烈,常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感
  (4)持续时间更长,达数小时-数天
  (5)休息或NG多不能缓解
  · 无痛性AMI(25-45%)。 
  · 特殊部位疼痛性AMI:上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。
  
  心肌梗死最先出现和最突出的症状是
  A.恶心呕吐腹痛
  B.剧烈胸痛
  C.心力衰竭
  D.心率失常
  E.发热

  『正确答案』B 

  2.心律失常 
  发生率:75-95%
  发生时间:AMI头1-2W,尤以24h内多见,(室速室颤为致死性原因)。最常见:室早 
  伴发症状:乏力、头晕、昏厥
  心律失常类型:
  
  右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓
  右冠 血供 窦房结
  
  · 导致急性心肌梗死患者早期(24小时内)死亡的主要原因为
  A.心力衰竭
  B.心源性休克
  C.心律失常
  D.心脏破裂
  E.肺栓塞

  『正确答案』C 

  · 急性心肌梗死最常见的心律失常是
  A.房性过早搏动  B.室性过早搏动  C.心房颤动
  D.窦性心动过缓  E.房室传导阻滞

  『正确答案』B 

  3.心衰(HF) 
  发生率:32-48%
  发生时间:最初数天或疼痛、休克好转阶段
  原因:MI后心脏舒缩力↓↓或不协调
  表现:(1)前壁MI:急性左心衰,肺水肿;
  (2)右室MI:急性右心衰、伴血压下降 
  右冠堵塞---右室心梗----血压低
  右室泵血↓ →
  肺血↓ →
  左心回流↓ →
  主动脉血↓
  
  4.全身症状:坏死物质吸收所致 
  · (1)发热(75%),MI后24-48h出现,38°C左右,持续 1周
  · (2)WBC
  · MI后综合症
  表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。 
  心梗病人反复低热,左肺底有湿性啰音,心前区闻及心包摩擦音,此时应考虑并发
  A.肺结核
  B.尿毒症
  C.感染性心内膜炎
  D.心肌梗死后综合征
  E.肺栓塞

  『正确答案』D 

  (三)体征 
  (1)50%以上,心脏轻-中度扩大;
  (2)S1↓,可有S3 或S4 奔马律
  (3)各种心律失常
  (4)伴发症体征:①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂;出现二漏,心尖部粗糙SM、Click音,②反应性纤维性心包炎(10-20%),MI后2-3d出现心包磨擦音,③室壁瘤:心尖抬举性搏动、收缩期冲击征;④室间隔穿孔:L3-4,粗糙(4/6)
  心梗临床表现考试重点一览表


考试重点

胸痛

1.性质剧烈;2.持续长时间;3.休息及应用硝酸甘油不缓解

心律失常

1.最常见:室早;2.早期致命死因:室速室颤;3.下壁心梗/右室心梗易发生:心动过缓

心衰

1.心源性休克---前降支堵塞;2.右室心梗 ---发生血压低

全身症状

发热;白细胞高


  心肌梗死并发症
  · 乳头肌功能失调或断裂
  高达50%,二尖瓣脱垂并关闭不全喀喇音
  
  
  冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音,是由于
  A.心力衰竭
  B.二尖瓣相对性关闭不全
  C.二尖瓣脱垂
  D.室间隔穿孔
  E.心肌硬化

  『正确答案』C
  评:喀喇音为二尖瓣脱垂特有 

  · 心脏破裂 <1周 ,少见
  心包填塞—左心室游离壁
  室间隔缺损—室间隔破裂
  
  · 心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是
  A.左房游离壁
  B.右房游离壁
  C.室间隔
  D.左室游离壁
  E.右室游离壁

  『正确答案』D 

  
  解题思路:前降支易发生梗塞----前壁----左室
  · 栓塞
  心室壁瘤 左侧心界扩大,心尖搏动范围弥散,可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时,心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线、超声心动图等可见局部心缘突出,搏动减弱或有反常搏动。
  
  · 男性,58岁,6个月前急性心肌梗死,心电图V1~V5导联ST段持续抬高3mm,近3个月偶于快跑时出现胸闷,持续1小时。体检:心界向左侧扩大,心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是
  A.急性心包炎  B.心室膨胀瘤  C.变异型心绞痛
  D.梗死后心绞痛 E.急性心肌梗死

  『正确答案』B 

  并发症考核要点一览表

并发症

发生率

发生时间

临床特点

乳头肌功能失调或断裂

50%

--

二尖瓣脱垂并关闭不全
心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音

心脏破裂

少见

1周内

左室游离壁破裂

室壁瘤

5-20%

--

左侧心界扩大,搏动减弱,心电图ST段持续抬高

心肌梗死后综合征

10%

数周—数月

发热,白细胞高,心包炎(心包摩擦音)、胸膜炎(胸膜摩擦音)


  心电图
  · AMI的特征性图型 --- 是不是
  · AMI定位诊断 --- 哪部分
  · AMI心电图演变 --- 啥时候
  1.AMI的特征性图型
  (1)坏死型:异常Q波(病理Q波) q(Q)波宽度>0.04S, q(Q)深度:胸导>1/4R、avL>1/2R、avf>2/3R
  (2)损伤区:ST段弓背向上 ↑ 或与T呈单向曲线。
  (3)缺血区:T ↓ 或呈冠状T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深,双肢对称。
  
  
  
  Ⅰ,avL像棍子---够高处的东西
  MI定位诊断: 
  下壁:II,III,avf,
  高侧壁:I,avL 
  Avf—foot—脚在下
  
  胸前导联--电路连接方式
  
  胸前导联—反映水平面情况
  前间壁:V1-3
  前壁V1-4
  前侧壁:V5-6
  广泛前壁:V1-6
  后壁:V7—V9
  右室V3R---V5R
  
  心梗的心电图定位

心电图导联 

Ⅰ 

Ⅱ 

Ⅲ 

avR 

avL 

avF 

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V
3R 

V
4R 

V
5R 

前间壁 
















局限前壁 
















广泛前壁 













前侧壁 














高侧壁 
















下壁 
















下侧壁 













正后壁 
















右心室 

















  *急性下壁心肌梗塞*
  
  *急性前间壁心肌梗塞*
  
  男性,45岁,因心前区剧痛2小时来急诊,心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联
  A.V1~V3
  B.V4~V6
  C.I,AVL
  D.V4+V6及I,AVL
  E.V7~V8

  『正确答案』E 

  MI分期及波形的动态演(衍)变分期主要根据ST-T的变化
  
  心梗心电图演变
  
  T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
  浪奔浪流
  万里滔滔江水永不休
  淘尽了世间事 
  混作滔滔一片潮流 
  是喜是愁 
  浪里分不清欢笑悲忧 
  成功失败 
  浪里看不出有没有 
  爱你恨你
  问君知否 
  似大江一发不收 
  转千湾转千滩 
  也未平复此中争斗
  又有喜又有愁 
  就算分不清欢笑悲忧 
  仍愿翻百千浪 
  在我心中起伏够 
  
  急性心肌梗死的超急期心电图改变是
  A.ST段明显抬高
  B.异常宽深的Q波
  C.T波高耸
  D.T波倒置
  E.R波降低

  [答疑编号502732050310]
  『正确答案』C 

  
  血 心 肌 坏 死 标 记 物 增 高 时 间 表
  
  心肌酶考点总结
  1.反映心肌坏死指标---- 鉴别心绞痛,判断心梗面积
  2.肌钙蛋白I/T (TNI/TNT),肌酸激酶同工酶CKMb最特异
  3.肌红蛋白MYO,最早出现的最早撤(2D) TNI/TNT晚出现,晚撤(2W)
  4.CKMb酶峰前移----提示溶栓成功,血管再通
  16---24h
  肌钙蛋白I/T(TNI/TNT)
  肌红蛋白MYO
  肌酸激酶同工酶CKMb 
  肌酸激酶CK
  乳酸脱氢酶LDH
  谷草转氨酶AST
  急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是
  A.肌红蛋白
  B.肌酸肌酶
  C.肌酸肌酶同工酶MB
  D.天门冬酸氨基转移酶
  E.肌钙蛋白

  『正确答案』E 

  急性心肌梗死时,特异性最高的血清标志物是
  A.LDH
  B.α-HBDH
  C.SGOT
  D.Tnl 
  E.CPK

  『正确答案』D
  评:TNI/TNT晚来晚走特异性最高 

  急性心肌梗死的诊断标准
  ﹤ 1 胸痛症状
  ﹤ 2 典型心电图改变
  ﹤ 3 心肌坏死标记明显增高
  
  鉴别诊断
  · 心绞痛
  · 心包炎,胸膜炎
  · 主动脉夹层
  心绞痛与心梗鉴别表


心绞痛 

急性心梗 

胸痛 ①诱因
   ②部位
   ③性质
   ④时限
   ⑤发作频率
   ⑥硝酸甘油疗效

劳力、情绪、受寒、饱食等
胸骨上、中段之后
压榨性或窒息性
短(1-5分钟或15分钟以内)
频繁发作
显著缓解

不常有 
相同
剧烈
>20分钟
不频繁
较差

气喘

极少

可有

心肌酶

阴性

阳性

心电图

暂时性ST-T改变

特征性和动态性改变

发热

外周血白细胞 

正常

升高


  冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
  A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同
  B.疼痛的部位不同
  C.疼痛性质不同
  D.疼痛的放射部位不同
  E.疼痛时是否伴发恶心

  『正确答案』A 

  不符合急性心肌梗死胸痛特点的是
  A.在体力活动或情绪激动当时发作休息数分钟可缓解
  B.胸痛比心绞痛更严重
  C.持续时间长,含硝酸甘油不缓解
  D.可伴休克
  E.可伴心力衰竭或心律失常

  『正确答案』A 

  心梗与心包炎的鉴别:心电图弓背向下or向上
  
  
  弓背向下


心梗

心包炎

胸膜炎

症状(与呼吸体位相关性)

不相关

相关

相关

心电图

后浪推前浪演变
ST弓背向上抬高

弓背向下抬高

无特殊

心肌酶

阳性

阴性

阴性


  不符合急性心包炎的心电图变化
  A.弓背向下型ST段抬高
  B.T波平坦或倒置
  C.QRS波呈低电压
  D.电交替
  E.弓背向上的ST抬高

  『正确答案』E 

  记忆窍门:心梗危险性在心包炎之上
  弓背向上!
  鉴别主动脉夹层要点
  1,背痛,撕裂样
  2,高血压控制不佳的情况
  3,双侧血压脉搏不一致
  
  心梗治疗
  监护和一般治疗 
  再灌注治疗
  溶栓疗法 
  适应症 ----只适合ST抬高的心梗
  (a)持续胸痛>1/2h,用NG症状不缓解;
  (b)相邻两个或更多导联ST抬高(肢导>0.1mV,胸导>0.2mV;
  (c)发病<12h者(最好<6h);
  (d)患者虽来院时已发病后12-24h,但ST抬高明显,伴有进行性缺血性胸痛 
  (e) 年龄<75岁,若> 75岁,因人而异。 
  时间 心电图!
  
  男性,75岁,心绞痛发作持续4小时,含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈弓背样抬高6mm,V1~V3导联ST段水平样压低4mm,偶发室性早搏1次,诊断为急性心肌梗死最合适的处理是
  A.溶栓治疗
  B.心电监护
  C.静注吗啡
  D.静滴利多卡因
  E.静滴极化液

  『正确答案』A 

  禁忌症---可能出血的情况 
  (a)近期(2-4周)有活动性内脏出血或近期(<3周)外科大手术或近期(<2周)曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期(2-4周)有创伤史:如头部外伤、创伤性心肺复苏; 
  (b)未控制的高血压(>180/110mmHg)者;
  (c)高度怀疑夹层分离者; 
  (d)脑出血史,1年内发生过缺血性脑卒中; 
  (e)出血性视网膜病史; 
  (f)各种血液病、出血性疾病或出血倾向者; 
  (g)严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。
  疗效判断:
  (1)CAG(直接法);
  (2)间接法:
  a、ST于2h内回降>50%; 
  b、胸痛于2h内基本消失; 
  c、2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常; 
  d、CK-MB峰值提前出现(14h内)。
  介入治疗(PCI)
  适应证为:①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心肌梗死;②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克;③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者;④无ST段抬高的心肌梗死,但梗死相关动脉严重狭窄,血流≤TIMI Ⅱ级。应注意:①发病12小时以上不宜施行PCI;②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI;③要由有经验者施术,以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术,待血压稳定后再施术。近年来认为支架置人术效果优于直接PTCA,可在施行直接PTCA的患者中考虑较广泛地应用。

  重点总结
  · 心梗的心电图,酶学
  · 心梗溶栓
  · 心梗并发症----二脱
  · 心梗与心包炎鉴别
  · 较特殊心梗---右室,下壁
  · 变异型心绞痛


微信扫描选课购买,认真学习,来年包过!


文章搜索
·精选试题 ·智能练习
·智能阅卷 ·专业解析
扫描二维码下载
中国最优秀执业医师名师都在这里!
刘江老师
在线名师:刘江老师
刘江老师从事医学辅导培训工作多年。讲课风格生动明快...[详细]
临医网考试培训通过率
网校考试通过率
临医网培训过关学员心声
  • 学员:柯佳(湖北)
    第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了

  • 学员:吴云(山西)
    通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康!

  • 学员:成金龙(北京)
    我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们!

  • 学员:李方(广西)
    我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班

  • 学员:洪鑫(上海)
    我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了

  • 学员:赵辉(甘肃)
    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

  • 学员:王珊(湖南)
    2013年不寻常的一年,这一年真的很辛苦,老师们辛苦了,非常感谢您们,我的考试通过了。谢谢各位老师了。

  • 学员:宋艳霞(四川)
    我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习

  • 学员:达平(福建)
    因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白

  • 学员:黄佳明(四川)
    汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!

临医网官方微信公众号
版权声明:如果临医网所转载内容不慎侵犯了您的权益,请与我们联系vznz@qq.com,我们将会及时处理。如转载本站内容,请注明出处。
Copyright © 2013- 临医网 (www.lczyys.com) All Rights Reserved  蜀ICP备08001560号
临医网是一家专注临床执业医师考试培训的网站 电 话:028-27371043 手 机:13350895168
展开