病史采集 http://www.vznz.com/bscj/ zh-cn Rss Generator By sdcms3.1 biz 意识障病史采集 http://www.vznz.com/bscj/781.html      (一)概述

  意识障碍是指人对自身及外界环境的觉醒、警觉水平和进行感知、认识和理解并作出适宜反应能力的丧失所表现出的一组神经功能缺失综合征。意识障碍包括意识清醒水平的障碍和(或)意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)的障碍两个方面。

  (二)常见病因、发生机制和临床表现特点

  常见病因:详见精神神经系统意识障碍病因。清醒意识必须包括特异性和非特异性上行投射系统两系统完整。特异性上行投射系统是各种感觉传人通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动,经各传导束终止于丘脑特异性核团,再投射到大脑皮质相应的感觉区,引起大脑皮质的觉醒。丘脑非特异性核团冲动途径脑干时发出侧支或脑干网状结构;后者弥散地作用于整个大脑皮质,使大脑皮质处于醒觉状态,称为上行网状激活系统。丘脑下部则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激,激活大脑边缘系统,称为丘脑下部激活系统。大脑皮质受到这两种激活系统的调节与维持,保持觉醒状态。大脑皮质又通过皮质网状束的离皮质联系,向网状结构传递反馈神经冲动,以调节上行网状激活系统的活动。因此,凡上行网状激活系统、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时,均可引起上述回路损害出现意识障碍,损害或抑制脑干网状结构引起醒觉障碍。双侧大脑半球的急性广泛损害或功能抑制(如代谢性脑病)固然可以引起急性意识障碍或昏迷;一侧大脑半球的急性广泛病变,尤其是主侧半球,亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般不引起意识障碍。但由于病变的性质、部位、大小,病变发生发展速度及伴随的病理变化(脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等)不同,也可引起不同程度的意识障碍。例如,局灶病变小但伴有广泛脑水肿(如脑转移癌),或脑脊液循环阻塞而引起颅内高压(如第四脑室肿瘤),可产生意识障碍;病变侵犯间脑部位也可早期发生意识障碍,并且进展迅速。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍,但如合并脑疝,病人可迅速进入意识障碍。循环障碍、脑水肿、颅内高压等)不同,也可引起不同程度的意识障碍。例如,局灶病变小但伴有广泛脑水肿(如脑转移癌),或脑脊液循环阻塞而引起颅内高压(如第四脑室肿瘤),可产生意识障碍;病变侵犯间脑部位也可早期发生意识障碍,并且进展迅速。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍,但如合并脑疝,病人可迅速进入意识障碍。

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病史采集记忆技巧 http://www.vznz.com/bscj/780.html 一、发热

1、病因诱因:有无受凉、创伤?

2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?

3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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发热的病史采集 http://www.vznz.com/bscj/778.html 发热的病史采集

(1)现病史

1)针对发热本身的问诊:①询问发热的可能诱因:a.传染病接触史和疫区居住史利于传染病的诊断;b.着凉和过劳等利于呼吸道感染的诊断;c.不洁 饮食利于肠道感染的诊断;②起病的缓急、病程的长短:a.急性发热:急性起病,发热病程少于两周,主要由感染引起,也可能是全身发热的早期表现;b.长期 发热:为两周以上体温在38℃以上的高热,常由感染、肿瘤和结缔组织病引起,但仍以感染为主;c.慢性低热:体温在38℃以内的非生理性发热,持续1个月 以上者,可能是器质性低热,也可能是功能性低热;③询问热度和发热的特点,以确定热型,对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上述。但由于抗生素、肾上腺皮质 激素和解热药的应用及个体差异等,有时使热型变得不典型。

2)相关鉴别问诊:①伴明显头痛:见于颅内感染、颅内出血等;②伴有寒战:a.一次性寒战:即先寒战后发热,发热后不再发生寒战,见于肺炎球菌肺 炎、输血反应、输液反应;b.反复性寒战:见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤;③伴出血现象:见于肾综合征出血 热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫血)、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等;④伴有胸痛:常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿 等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死时也可有发热伴胸痛;⑤伴有腹痛:可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓 肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等;⑥伴尿痛、尿频、尿急:见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等;⑦伴有明显的 肌肉痛:可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等;⑧伴有皮疹:见于如下情况:a.发疹性传染病:发热与皮疹出现的时间常有固定关 系:发热1天出现皮疹,见于水痘;2天后出现皮疹,见于猩红热;3天后出现皮疹,见于天花;4天后出现皮疹,见于麻疹;5天后出现皮疹,见于斑疹伤寒;6 天后出现皮疹,见于伤寒。b.非传染性疾病:常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等;⑨伴有黄疸:常见于病毒性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、胆囊 炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染等。

3)诊疗经过问诊:①患病以来是否曾到医院就诊,做过哪些检查,检查结果如何?②治疗和用药情况,疗效如何?

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皮肤黏膜出血病史采集 http://www.vznz.com/bscj/777.html  皮肤黏膜出血病史采集要点:

  (一)现病史

  1.针对出血问诊

  皮肤黏膜出血发生的时间、部位、缓急、自发抑或损伤后、有无诱因及伴发其他脏器的出血。如过敏性紫癜多有过敏史或上呼吸道感染史,紫癜呈对称,以下肢多见,累及肾脏时可有血尿;单纯性紫癜为偶发困肢紫癜或瘀斑,且多见于女性患者;除皮肤黏膜出血外伴有内脏出血时多为血小板减少性紫癜及弥散性血管凝血;血友病者多为幼起病,少有自发出血,常在损伤后出现血肿中公|医考网编辑整理,只有男性发病。

  2.相关鉴别问诊

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头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛病史采集 http://www.vznz.com/bscj/776.html  头 痛

  临床表现

  1.发病情况

  急性:感染性疾病,颅内血管性疾病等。

  慢性:①反复发作性:血管性头痛,神经官能症等;②进行性头痛:颅内占位性病变等。

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咳嗽与咳痰病史采集 http://www.vznz.com/bscj/775.html 咳嗽与咳痰病史采集要点

(一)现病史

1.针对咳嗽、咳痰本身

(1)发病急缓和持续时间:①急性咳嗽时间<3周,常见普通感冒,其次是急性支气管炎等急性呼吸道感染;②亚急性咳嗽3~8周,常见感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等;③慢性咳嗽≥8周,常见慢性支气管炎等慢性呼吸道疾病。

(2)咳嗽的性质:干咳见于急性咽喉炎和支气管炎早期,胸膜炎等;湿性咳嗽见于慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿及肺结核等。

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咯血的病史采集 http://www.vznz.com/bscj/774.html   临床表现

  1.年龄

  青壮年:肺结核,支气管扩张;

  40岁以上长期大量吸烟史:支气管肺癌。

  2.咯血量

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呼吸困难病史采集 http://www.vznz.com/bscj/773.html 呼吸困难的病因是临床执业医师实践技能考试所涉及的内容,临床执业医师考试网搜集整理相关内容供大家学习参考。

呼吸困难是指呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配时,所产生的呼吸费力的主观感受。患者对呼吸困难的描述多种多样,轻症患者可感觉胸闷、气短或气不够用,重者则出现呼吸窘迫。呼吸困难患者往往有呼吸频率、节律和幅度的改变以及辅助呼吸肌参与呼吸等,可伴有心率增快或发绀等表现。

病因、发生机制和临床表现

呼吸困难与多种因素有关,其发生机制较为复杂。凡参与氧的交换、转运以及利用等多个环节的器官或系统发生病变时均可出现呼吸困难。一般认为参与呼吸困难发生的感受器分布于肋间肌的肌梭或腱梭中,呼吸负荷的增加会造成肌梭内外肌纤维的排列紊乱,从而对肌梭形成刺激,并通过肋间神经和脊髓传人大脑。另外,肺毛细血管旁受体(J受体)可以感知肺毛细血管的张力和肺间质内液体的变化,在间质性肺疾病、肺血管病和肺水肿等所致呼吸困难的发生中起作用。缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒可以刺激中枢或外周化学感受器,使呼吸频率增快、幅度增加。

部分呼吸困难与精神因素有关,患者并无器质性疾病的基础,又称心因性呼吸困难。

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心悸的病史采集 http://www.vznz.com/bscj/772.html (1)发作诱因:发作是否与体力活动或休息有关,如心悸发作于剧烈运动之后或应用阿托品等药物之后,则可能为机体的一种生理反应。

  (2)发作时间、频率和病程:如心悸呈突发突止,考虑心律失常。此时应详细询问心悸发作时患者的主观感受,有无心跳过快、过慢或不规则的感觉,是否伴有意识障碍以及周围循环障碍等。

  (3)了解患者有无嗜好浓茶、咖啡、过度吸烟、饮酒史等,这些因素可增强心肌收缩力和加快心率或引发期前收缩。了解患者有无服用药物如阿托品、β阻滞剂等。临床执业医师考试网搜集整理了解有无器质性心脏病史,有无心律失常史,有无循环系统以外的疾病如甲状腺功能亢进、贫血、发热等。

  (4)伴随症状

  ①伴心前区疼痛:见于冠心病、心肌炎、心包炎,也可见于神经官能症。

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病史采集之水肿 http://www.vznz.com/bscj/771.html 水肿是临床执业/助理医师实践技能考试病史采集的大纲内容,对于临床执业/助理医师实践技能考试的主要内容,本站会逐一介绍。

  水肿的问诊要点

  (一)现病史

  1.年龄、性别、病程。

  2.水肿发生的时间特点,有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序,累及的范围,是否受体位影响。水肿发展的速度,是否为凹陷性,有无胸水、腹水。

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恶心与呕吐 http://www.vznz.com/bscj/770.html  恶心和呕吐概述
  恶心为上腹部不适、紧张欲吐的感觉,可伴有迷走神经兴奋的症状如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。
  呕吐常紧随恶心之后发作,是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔而排出体外的现象。
  恶心和呕吐发生机制和常见病因
  呕吐分为三个阶段:恶心、干呕和呕吐。呕吐的中枢位于延髓, 包括呕吐中枢和化学感受器触发带。呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、以及化学感受器触发带(接受外来化学物质或药物以及内生代谢产物的刺激如阿片、吗啡、感染、酸中毒等)传入的冲动,直接支配呕吐的动作。
  (1)反射性呕吐
  1)咽部受到刺激:如剧咳,鼻咽部炎症等。
  2)胃肠道疾病:急慢性胃炎,胃癌,消化性溃疡,幽门梗阻,肠梗阻,肠炎等等。
  3)肝胆胰疾病:急性肝炎、急慢性胆囊炎、急性胰腺炎等。
  4)泌尿生殖系统疾病:肾、输尿管结石,肾盂肾炎,肾功能不全,盆腔炎等。
  5)心血管疾病:急性心肌梗塞,心力衰竭等。
  6)眼部疾病:青光眼。
  (2)中枢性呕吐
  1)中枢神经系统疾病:各种颅脑疾病引起的颅内高压症如颅脑感染、外伤、肿瘤等。

2)全身性疾病:急慢性肾功能不全,糖尿病酮症酸中毒,妊娠,低钠血症等。
  3)药物或化学毒物作用:洋地黄,抗生素,免疫抑制剂,有机磷中毒等。
  (3)前庭功能障碍性呕吐:呕吐伴有眩晕、听力障碍等,如迷路炎,美尼尔病,晕动病等。
  恶心和呕吐临床表现特点
  (1)呕吐的时间:晨起呕吐-早期妊娠、尿毒症、颅内高压;夜间呕吐-幽门梗阻;刷牙恶心-慢性咽炎。
  (2)呕吐与进食的关系:进食过程中或餐后立即呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐;餐后较久或数餐后呕吐-幽门梗阻;餐后近期呕吐,集体发病-食物中毒。
  (3)呕吐的性质:喷射性呕吐常无恶心-颅内高压;进食后立即发生喷射性呕吐常无恶心,吐后又可进食,长期反复发作而营养状态可-神经症。
  (4)呕吐物的性状:呕吐物带发酵、****气味-胃储留、幽门梗阻;带粪臭味-低位肠梗阻;含胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以下;呕吐物含有大量酸性液体-溃疡病;呕吐物无酸味-贲门狭窄、贲门失弛缓症;咖啡渣样-上消化道出血。
  恶心和呕吐常见病和多发病
  1.急性胃炎 是由于多种原因引起的急性胃黏膜炎症,主要有急性应激、化学性损伤和急性细菌感染等。患者表现为上腹痛、饱胀不适、恶心、呕吐和食欲不振。吐出胃内容物和胃液。如果发生糜烂出血可以呕咖啡样物,呕吐后症状有所减轻。

2.胃癌 早期可以无任何症状和体征。可出现上腹部饱胀不适,餐后更明显。出现幽门梗阻可以有恶心、呕吐。溃疡型癌可以出现呕血。
  3.幽门梗阻 呕吐大量隔宿食物,常在晚间或夜间发生。
  4.急性肝炎 发热、恶心、呕吐、可有右上腹不适、黄疸、腹泻、厌油腻食物等。
  5.急性胆囊炎 好发于中老年女性,进食脂肪餐后发作右上腹疼痛,伴有发热、恶心、呕吐。呕吐为反射性,吐出胃内容物。体检有典型的Murphy’s征,B超可以明确诊断。
  6.急性胰腺炎 可因暴饮暴食后发作,腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀、发热等。严重的可出现休克、多脏器功能不全。 恶心、呕吐有时颇为频繁,呕吐出胃内容物,剧烈呕吐者可出现呕胆汁或咖啡样液体,呕吐后腹痛无缓解。
  7.肠梗阻 肠梗阻早期,呕吐为反射性,吐出胃内容物或胃液。麻痹性肠梗阻,呕吐多为溢出性。
  8.糖尿病酮症酸中毒 多见于1型糖尿病患者。患者感到乏力、极度口渴,多饮多尿。早期可以有食欲不振、恶心呕吐,有时有腹痛。酸中毒可以加重恶心、呕吐的症状。
  9.急慢性肾衰竭 消化系统症状常是早期表现,有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等。上消化道出血是晚期并发症。消化道症状与原发病和水、电解质紊乱或酸中毒等有关。

10.早期妊娠 妊娠早期(停经6周左右)出现晨起恶心、呕吐。与体内HCG增高,胃酸分泌减少以及胃排空时间延长有关,多余妊娠12周左右自行消失。
  11.颅内高压症 颅内压升高可以见于颅脑外伤、颅脑肿瘤等病变,可以引起恶心、呕吐。呕吐特点是喷射状,而且呕吐量很大。无明显的恶心,多伴有明显的头痛。


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呕血与便血 http://www.vznz.com/bscj/769.html 一、呕血

  消化道出血经口腔呕出,称为呕血,呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短,则血呈鲜红色或暗红色,出血量少并在胃内停留时间较长,则血液内血红蛋白胃酸作用,形成正铁血红蛋白,故呈咖啡色或黑褐色。

  (一)呕血的病因

  1.食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。

  2.胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次,见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。

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腹泻与便秘病史采集 http://www.vznz.com/bscj/768.html 腹 泻

  临床表现

  1.起病和病程

  急性腹泻:多为感染或食物中毒所致。

  慢性腹泻:病程超过2个月,多为慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等所致。

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黄疸的病史采集 http://www.vznz.com/bscj/767.html 1.起病时间及发病情况


黄疸起始的时间,急起还是缓起。急骤起病多见于急性肝炎、胆石症、大量溶血。黄疸发生缓慢或较隐匿时多为肿瘤所致或为溶血性黄疸。病人的皮肤巩膜发黄应与胡萝卜素血症、皮肤苍黄、球结膜下脂肪等区别。


2.病因及诱因

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意识障碍的常见病因、发生机制和临床表现特点 http://www.vznz.com/bscj/766.html  (一)概述

  意识障碍是指人对自身及外界环境的觉醒、警觉水平和进行感知、认识和理解并作出适宜反应能力的丧失所表现出的一组神经功能缺失综合征。意识障碍包括意识清醒水平的障碍和(或)意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)的障碍两个方面。

  (二)常见病因、发生机制和临床表现特点

  常见病因:详见精神神经系统意识障碍病因。清醒意识必须包括特异性和非特异性上行投射系统两系统完整。特异性上行投射系统是各种感觉传人通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动,经各传导束终止于丘脑特异性核团,再投射到大脑皮质相应的感觉区,引起大脑皮质的觉醒。丘脑非特异性核团冲动途径脑干时发出侧支或脑干网状结构;后者弥散地作用于整个大脑皮质,使大脑皮质处于醒觉状态,称为上行网状激活系统。丘脑下部则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激,激活大脑边缘系统,称为丘脑下部激活系统。大脑皮质受到这两种激活系统的调节与维持,保持觉醒状态。大脑皮质又通过皮质网状束的离皮质联系,向网状结构传递反馈神经冲动,以调节上行网状激活系统的活动。因此,凡上行网状激活系统、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时,均可引起上述回路损害出现意识障碍,损害或抑制脑干网状结构引起醒觉障碍。双侧大脑半球的急性广泛损害或功能抑制(如代谢性脑病)固然可以引起急性意识障碍或昏迷;一侧大脑半球的急性广泛病变,尤其是主侧半球,亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般不引起意识障碍。但由于病变的性质、部位、大小,病变发生发展速度及伴随的病理变化(脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等)不同,也可引起不同程度的意识障碍。例如,局灶病变小但伴有广泛脑水肿(如脑转移癌),或脑脊液循环阻塞而引起颅内高压(如第四脑室肿瘤),可产生意识障碍;病变侵犯间脑部位也可早期发生意识障碍,并且进展迅速。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍,但如合并脑疝,病人可迅速进入意识障碍。循环障碍、脑水肿、颅内高压等)不同,也可引起不同程度的意识障碍。例如,局灶病变小但伴有广泛脑水肿(如脑转移癌),或脑脊液循环阻塞而引起颅内高压(如第四脑室肿瘤),可产生意识障碍;病变侵犯间脑部位也可早期发生意识障碍,并且进展迅速。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍,但如合并脑疝,病人可迅速进入意识障碍。


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眩晕的病史采集 http://www.vznz.com/bscj/765.html         刻下:视物不清,头痛眩晕,乏力,纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。

  既往史:有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。

  个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史50年。

  过敏史:否认药物及食物过敏史。

  婚育史:配偶体健,子女健康。

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晕厥的病史采集 http://www.vznz.com/bscj/71.html  

    晕厥(syncope),是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态,发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作,迅速恢复,很少有后遗症。意识丧失时间若超过l0~20秒,有些患者可发生抽搐。
   (一)常见病因
   1.血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。
   2.心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等,如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等,最严重的为阿-斯(Adams-Stokes)
   综合征。
   3.脑源性见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。
   (二)分类与临床表现
   1.神经介导性晕厥
   (1)血管抑制性晕厥:多见于年轻体弱女性,发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等),在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等,持续数分钟继而突然意识丧失,常伴有血压下降、脉搏微弱,持续数秒或数分钟后可自然苏醒,无后遗症。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射,引起短暂的血管床扩张,回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。
   (2)颈动脉窦性晕厥:由于颈动脉窦附近病变,如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激,致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
   (3)情境性晕厥:急性出血;咳嗽、打喷嚏;胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛);排尿(排尿后);运动后;餐后;其他(如铜管乐器吹奏、举重)。
   排尿性晕厥:多见于青年男性,在排尿中或排尿结束时发作,持续约l~2分钟,自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的,包括自身自主神经不稳定,体位骤变(夜间起床),排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。
   咳嗽性晕厥:见于患慢性肺部疾病者,剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加,静脉血回流受阻,心输出量降低、血压下降、脑缺血所致,亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对大脑产生震荡作用所致。
   2.直立性低血压晕厥表现为在体位骤变,主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。正常人从卧位到立位时,由于血压在下肢滞留,心排出量减少,血压下降,但因反射性血管收缩、心动过速,并升高儿茶酚胺和肾素水平,以维持血压和脑部血流供应。如上述调节机制受损,会在卧位变立位后数秒至数分钟因血压下降而发生晕厥。
   (1)自主神经调节失常
   原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’S病)。
   继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变)。
   (2)药物(和酒精)诱发的直立性晕厥:服用某些药物,如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等。
   (3)血容量不足:过度利尿、出血、腹泻、Addison’S病。
   3.心源性晕厥
   (1)心律失常性晕厥
   1)窦房结功能障碍(包括慢快综合征)。
   2)房窜传导系统疾患。
   3)阵发性室上性和室性心动过速。
   4)遗传性心律失常(如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等)。
   5)植入抗心律失常器械(起搏器、ICD)功能障碍。
   6)药物诱发的心律失常。
   (2)器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥器质性心脏病或心肺疾病所致的晕厥:如梗阻性心脏瓣膜病;急性心肌梗死/缺血;肥厚型梗阻性心肌病;心房黏液瘤;主动脉夹层;心包疾病/心脏压塞;肺栓塞/肺动脉高压等。
   4.脑血管性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍,导致一过性广泛性脑供血不足所致,如锁骨下动脉窃血综合征和短暂脑缺血发作等。
   (1)短暂脑缺血发作(TIAs):一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失,只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才能引起晕厥。
   (2)锁骨下动脉窃血综合征:锁骨下窃血综合征非常少见,但在晕厥的患者中常见。由于脑血管系统血流产生分流,同时供应脑和上肢。当患者因先天性和获得性因素,出现锁骨下动脉低血压引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运动时),结果造成脑血流减少。椎基底动脉窃血的症状包括眩晕、复视、视物模糊、基底神经功能障碍和晕厥等。两侧上肢血压不同提示存在窃血现象。
   晕厥需要与其他可引起短暂意识丧失的情况鉴别。例如:低血糖:是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致,表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚,甚至昏迷。
   换气过度综合征:是由于情绪紧张或癔症发作时,呼吸急促、换气过度,二氧化碳排出增加,导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧,表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感,并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。
   (三)诊断思路
   1.病史采集
   (1)是否伴有意识丧失。
   (2)晕厥发生缓急、发作持续时间、发作频率。
   (3)晕厥发作的诱因。
   询问发作时体位(卧位,坐位或立位);活动(休息时;变换体位中;运动中或运动后;排尿中或排尿后;咳嗽;吞咽);长时间站立;拥挤或湿热环境;恐惧;疼痛等。
   血管抑制性晕厥和颈动脉窦过敏的晕厥,多发生于立位或坐位;直立性低血压患者常发生于卧位或坐位突然起立时;青壮年男性患者夜间起床排尿时突然发生的晕厥,多为排尿性晕厥。主动脉瓣狭窄以及法洛四联征等患者常在用力后发生晕厥。
   (4)晕厥发作的前驱症状:如快速心律失常引起的晕厥可先有心悸。
   (5)晕厥发作时症状。
   晕厥发作时跌倒时的方式、皮肤颜色(苍白、发绀)、意识丧失持续时间、呼吸、视物模糊、肢体抽搐。
   1)伴有明显的自主神经功能障碍(如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等)者,多见于血管抑制性晕厥。
   2)伴有面色发绀、呼吸困难,见于心肺疾病。
   3)伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症等。
   4)伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。
   5)伴有抽搐者,多见于中枢神经系统疾病。
询问晕厥发作时是否伴有抽搐,有无跌伤、尿失禁或咬破舌头。但需要注意晕厥持续时间超过10秒或更长也可发生抽搐,有时难与癫痫大发作相鉴别。尿失禁或咬破舌头多发生于癫痫,较少见于晕厥发作。
   (6)询问有无心脏病史、脑血管病史、代谢性异常病史(如糖尿病)。
   (7)既往有无相同发作史及家族史。
   (8)特殊用药史。
   2.体格检查
   (1)血压,了解患者有无血液动力学变化。
   (2)心率、心律和脉搏,是否存在心律失常。
   (3)呼吸:呼吸增强和增快可见于过度换气综合征。
   (4)神志和精神状态。
   (5)皮肤有无青紫、苍白、水肿等。
   (6)有无心脏杂音和血管杂音。
   (7)有无神经系统异常体征。
   3.辅助检查引起晕厥原因众多,通过病史采集和体格检查,针对患者具体病情有选择地安排辅助检查。
   (1)一般检查:血、尿和粪便常规检查。血糖、血电解质、二氧化碳结合力等检查。
   (2)怀疑心脏性晕厥,包括心律失常性晕厥及器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥时,应做心脏检查:心电图、超声心动图、动态心电图,必要时行心脏电生理检查和埋藏植入式心电事件记录仪。
   (3)怀疑颈动脉窦性晕厥时,可行神经介导检查诱发晕厥,如颈动脉窦按摩、直立倾斜试验。
   (4)怀疑神经系统疾病所致晕厥者,可行神经系统疾病辅助检查:脑电图、脑血流图、颅脑CT、磁共振显像及颈动脉超声等检查明确诊断。


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消瘦的病史采集 http://www.vznz.com/bscj/70.html 临床表现与伴随症状


           1.营养不良


  (1)咽部疾病

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少尿、无尿与多尿 http://www.vznz.com/bscj/69.html 定量


少尿:尿量<400ml/24h或<17ml/h。


  无尿:尿量<100ml/24h或12小时内完全无尿。

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尿频、尿急与尿痛 http://www.vznz.com/bscj/68.html 尿频、尿急、尿痛同时出现,称为尿路刺激征。


   临床表现与伴随症状


         1.急性肾盂肾炎:高热、畏寒、肾区叩击痛,可伴或不伴尿路刺激征。

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